segunda-feira, julho 15, 2024
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Saiba os direitos de quem tem plano de saúde transferido, como na Amil


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Sede da Amil
Divlugação

Sede da Amil

Uma sequência de trocas de empresas responsáveis tem deixado os usuários de planos de saúde inseguros. A operadora de saúde APS (Assistência Personalizada à Saúde), que assumiu a carteira de planos individuais da Amil , transferiu seus contratos coletivos (empresariais e por adesão) para a Sobam, no dia 1º de fevereiro.

A Sobam faz parte do UnitedHealth Group, mesmo dono da Amil. A nova operação ocorre após a Amil ter transferido, em janeiro, sua carteira de planos individuais e familiares, que soma 377,4 mil usuários, para a APS. A carteira era deficitária.

Com o movimento, a APS, que era uma pequena operadora de saúde com 11 mil usuários até novembro do ano passado, passará a concentrar sua carteira de clientes em planos individuais e familiares.

Quando a carteira da Amil foi repassada em janeiro, um dos pontos destacados era que APS e Amil pertenciam ao mesmo grupo. A informação era que nada mudaria para o usuário, embora haja reclamações de pacientes sobre a redução da rede credenciada.

A ANS diz que a “transferência parcial da carteira da Amil foi autorizada pela ANS em dezembro de 2021 e cumpriu todos os requisitos necessários”.

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Segundo a agência, os beneficiários vinculados aos planos da carteira transferida deixaram de ser clientes da Amil e passaram a ser clientes da APS, mas “os termos dos seus contratos continuam os mesmos, apenas mudou a operadora contratada”. Tire suas dúvidas sobre os direitos dos segurados a seguir.

Os direitos ao ter o contrato transferido Quais são as normas para descredenciamento da rede, inclusive na transferência de carteira?

O descredenciamento pode ser feita pela operadora se houver substituição por uma rede equivalente e comunicada 30 dias antes aos usuários.

O descredenciamento de clínicas, laboratórios e hospitais pela Amil, antes da transferência para a APS, foi legal? 

Para o Idec, o caso foi analisado pela ANS de acordo com cumprimento formal dos requisitos. O instituto entende que diante da mudança do grupo econômico (o controle da APS foi repassado para o Fundo Fiord), a ANS deveria reanalisar o caso. A Amil diz que a comunicação foi feita em seu site.

Se houve descredenciamento de um hospital, mas o usuário estiver internado, ele será transferido? Como fica o tratamento?

O hospital deve mantê-lo internado, e a operadora fica obrigada ao pagamento das despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do contrato.

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E no caso de home care? Pode haver substituição da equipe médica?

O entendimento de especialistas é de que vale a mesma regra da internação hospitalar.

Se o usuário estiver em tratamento oncológico e a rede for substituída, ele deverá transferir o tratamento para outro hospital ou clínica?

A situação não está expressa em lei. Na Justiça, há casos em que o entendimento é de que, se a mudança de local for causar prejuízo ao paciente, a operadora deve arcar com o tratamento naquele local, pelo menos até o fim do ciclo de quimioterapia ou radioterapia. E fica a critério do médico do paciente essa avaliação.

Há possibilidade de haver nova mudança de rede de laboratórios, hospitais e médicos credenciados com a mudança de controle da APS?

A APS se comprometeu a manter todos os serviços oferecidos pela Amil, ao assumir a sua carteira, em 1º de janeiro de 2022. Novos descredenciamentos, segundo especialistas, só poderão ocorrer em casos excepcionais, com comunicação e análise da ANS, e informação prévia aos consumidores.

Qual é a orientação aos consumidores?

No caso de qualquer irregularidade quanto à rede credenciada ou atendimento negado, o usuário deve reclamar na ANS.

Terei que cumprir nova carência?

Não. As carências que o usuário já cumpriu na Amil precisam ser respeitadas. Resolução da ANS determina que a operadora que assume a carteira deve ter condições financeira e assistencial e dar continuidade às regras estabelecidas no contrato assinado anteriormente pelo beneficiário.

Tenho cirurgia marcada. Preciso fazer nova autorização?

No caso de cirurgias já marcadas e autorizadas, o entendimento de especialistas é de que não seria necessária nova autorização, já que a APS assume os compromissos e obrigações que a Amil já tinha com os beneficiários.

Tenho dependentes. Eles serão mantidos?

As condições contratuais terão que ser mantidas e respeitadas, e isso inclui os dependentes.

Como fica o cálculo do reajuste anual e os por faixa etária?

No caso de planos individuais, a ANS determina índice máximo. Os reajustes por faixa etária seguem as cláusulas e percentuais estabelecidos no contrato.

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